城堡耳鼻喉科診所

同樣28歲，誰能給一生一世的承諾呢?
昨天拜讀了高手高高手處理了28歲的耳骨硬化症，還給了一生一世的承諾後，頗為感動，卻註定了今晚的〝相遇〞,相同的28歲，這個是絕對的正妹，主訴31日早上突發性的半臉麻痺沒知覺，我看她臉好看得不得了，心想應該不是面神經麻痺，就追問她是摸了沒感覺的麻痺，還是臉不會動的麻痺，
〝這不一樣喔!〞，我這時站在很高的立場，講演著面神經與三叉神經的不同，面對正妹，的確會講多一點。
〝醫師,我同事也有看到我是半邊臉垮下來的,大約幾十秒，我嚇死了〞
〝真的啊!那像面神經暫時麻痺喔!有感冒，或最近睡眠不好嗎?〞
〝醫師，其實我是一個聽神經瘤的病人，一年前接受了Gamma刀的治療〞
這時，我倒吸了一口氣，換我臉部發麻
〝醫師，這個跟那個瘤有沒有關係,應該怎麼辦呢?〞
〝追蹤時瘤有變小嗎?〞
〝好像沒有耶!最後11月的核磁共振，似乎是沒有變小〞
〝那麼各種可能性都有，腫瘤變大，放射治療的後遺症，或者是病毒感染都有可能〞
〝那要怎麼辦呢?〞
〝我先處方類固醇加血液循環促進劑給你，防止神經腫脹，〞
或許是我前面講得太多(也就是不確定),,病人一臉狐疑的一句〝類固醇喔!〞
這要是在平常，我就不會再跟病人多說了，但基於自己對相關的病例經驗不足，再加上對年輕正妹的尊敬(這麼漂亮的女生，面神經麻痺還得了),我當下就跟病人說，我現在就幫你問問相關高手的意見，高手指點後，方向似乎是沒錯的，病人也願意服用藥物，，，，
〝最近睡眠一定要充足，有任何異常要馬上找妳的主治醫師(不是我)，還有不要到外面吹風了喔!〞
〝蛤))))真的喔!哦喔〞
我看她盛裝的樣子，應該是要去跨年吧!
〝醫師，會不會又麻痺掉，我好怕喔!〞
〝該說的，我都說了，自己要保重〞
病人苦笑的離開診間，我想，她應該還是會去跨年的，我真擔心她那漂亮的臉龐又突然垮掉一半，更怕她又回來找我。
一生一世的承諾，在跨2013-2014的這時,似乎又更為沉重了。

這樣的醫學中心急診==如情義相挺的朋友

三天前，一位劇烈嘔吐合併腹痛的高中生由母親陪同看診，病人因為候診多時，進入診間時已經一副不得其死然，也不太搭理人，PE時，既無musce guarding ,

這時我也卡住了

昨晚32歲男性竹科工程師病人，來診所主訴左耳悶塞及高頻耳鳴已有兩個月之久。我照例實施診所所能作的所有檢查，鏡檢：耳膜完整，光錐位置正常，音叉測試：Weber test 聲音shift到左耳，Tympanometry:normal Acoustic reflex:右耳500,1000,2000,4000hz均有反射，左耳則是四個頻率均無反射，看起來應該是左耳的傳導性聽力障礙，對於這樣的發現，我頗有自信的與病人討論，輕度的傳導性聽力損失，可以解釋你的耳鳴，我想你必須到醫院去作個更詳細的聽力檢查，我初步判斷你的聽小骨鏈可能有問題，我這邊目前幫不了你什麼。

這時我也卡住了

昨晚32歲男性竹科工程師病人，來診所主訴左耳悶塞及高頻耳鳴已有兩個月之久。我照例實施診所所能作的所有檢查，鏡檢：耳膜完整，光錐位置正常，音叉測試：Weber test 聲音shift到左耳，Tympanometry:normal Acoustic reflex:右耳500,1000,2000,4000hz均有反射，左耳則是四個頻率均無反射，看起來應該是左耳的傳導性聽力障礙，對於這樣的發現，我頗有自信的與病人討論，輕度的傳導性聽力損失，可以解釋你的耳鳴，我想你必須到醫院去作個更詳細的聽力檢查，我初步判斷你的聽小骨鏈可能有問題，我這邊目前幫不了你什麼。

冥冥之中，幸運也許一直眷顧著妳吧！

 這是個比較學術，卻又充滿戲劇張力的臨床經驗，朋友們，如果用心看完，心中應該會有很多想法。

很務實的鄉下老太太

可惡的陽光，曬得好像所有病毒都死了(除了腸病毒),診所的騎樓只引來一些麻雀，門可羅雀應該就是這個道理，太陽下山前，這裡就是牠們的遊戲場，為什麼來我這裡玩呢?，因為這附近只有我這裡還有騎樓，，，，

門診經驗分享精明的七歲小姐姐

昨天晚上診所來了一對小姐弟(姐姐7歲，弟弟5歲),弟弟幾天前已經來看過，這次是回診，回診的主訴是症狀幾乎都好了，可是聲音反而更沙啞

門診經驗分享

今天晚上病人燒得一塌糊塗，連我自己都覺得，完了，我是不是也得流感了，這時一對阿公阿嬤帶著剛才滿兩歲的小孫女，神情緊張的直接衝進診間，時間掌握相當理想，就在前一個病人踏出診間，我還來不及按下個號碼.........

我對中醫治療沒有意見，只是這樣的中醫讓我有點擔心(2)

32歲女性，來診所的主訴咳嗽3個星期

我心裡想其實你這袋蓮霧可能比健保局給我的還多

兩個星期前，一位48歲女性，來門診的主訴為"嚴重的鼻塞，流鼻涕，頭痛"，，，，

在這當頭我發現我連只要做好自己的工作就好了的勇氣也沒有

今天早診，有一位中年男子來看診，一開始主訴嚴重鼻塞合併含腥臭的鼻涕，他聽了誰誰誰介紹説我不錯，所以來就診，內視鏡一看左側中鼻道滿溢黃綠色的膿汁，我跟他解釋，這是急性鼻竇炎，這才揭開序幕。病人開始滿腹委屈地説他的病史，原先他是在前面某耳鼻喉科看診，因為鼻塞及＂一點點＂打鼾，那個醫師就把他轉診至教學醫院，做了sleep apnea test，後就＂恐赫＂他説，你如果不治療，會中風，心臟病，於是他乖乖的接受安排戴呼吸器一個晚上（我想是CPAP），那個玩意兒猛從他鼻中吹氣，一個晚上後，他的鼻子就變這樣了（這是病人的描述），病人越講越義憤填膺，直指醫師怎麼可以為了賺錢，為了賣機器把他搞成這樣子，搞完後還説這是小事情，也不關他的事，描述過程中還不斷試探我對他的推論是否讚成，這時我背後汗毛立刻豎起，我知道我有麻煩了，我懂面對這樣的病人，我只能就現況處理，對事情一定要置身於事外，做好自己的工作就好。經驗上，急性鼻竇炎，只要適當的抗生素（如果有culture更好）加上頻繁的local treatment (如suction and douching)八成會好。就在我要結束這診次，並請他去做nasal irrigation時，這時心中有另一個想法要我停下來想一想，在這當頭，我發現我連只做好自己的事的勇氣都沒有了，因為如果我也沒治好他，會不會我的治療，也變成他的下一個箭靶。醫病關係，真的需要有互信基礎，否則不但防衛性醫療充斥，就算想正當做事的醫師，也投鼠忌器了起來，那絕非全民之福。

同樣是神醫，方法大不同

 在醫院，要成為神醫，你要做別人不會做的

心裡想又來了難道只有我在夾魚刺＂

今天的晚診，在道別最後一位員工時，已經九點四十分，就在我準備關上鐵門，開始享受週末的當頭，一位年輕女子叫住了我「你是方醫師嗎？」＂我我•••我是啊，有什麼事嗎？＂「我的喉嚨卡到魚刺，幫我處理好不好」，這不是我在這鎮上遇到的第一次，像這種診所都已經關門才又再被攔截＂押＂進診所，起碼發生過5次了吧，巧的是每次都是卡到魚刺，不過之前通常都是父母帶著小孩，或者小孩帶著老父母來的，像今天這麼一個單身年輕女子＂攔路喊冤＂倒是第一次。原本我想就拒絕吧！可是看在對面的店舖還亮著燈，又在我能體會卡到魚刺的人的痛苦之下，我還是決定幫她看看。孤男寡女共處一室的尷尬，並沒有遲疑了我的專業，在內視鏡輔助下發現魚刺就卡在valleculum處，對我來説，正如科內學長的銘言，「看得到的魚刺，沒有夾不到的」，彎鑷一伸，三公分長魚刺應聲而起。我輕描淡寫的跟病人説「我的電腦已關，有空路過再來補掛號吧」，正當我要把魚刺丟掉時，病人突然説她想要那根魚刺，「好啊，這本來就是妳的」，病人向我要了張名片，並要求我在上面簽名，我問為什麼，她説，一個小時前，鎮上另一個耳鼻喉科只對她的喉嚨噴了噴藥説沒魚刺，就叫她拿藥回去吃，她要拿這根魚刺以及我的簽名名片去給他抗議。我當然沒有簽名，也很快打發她走，她竟然回頭一句＂你確定嗎？＂對啦對啦沒事就好。現在的病人，真的是很難搞。

阿婆，不是我很行而是你很幸運

天氣冷了，分享一個病例。75歲女性，高血壓糖尿病控制良好，因為感冒症狀來診所就診，Routine PE(常規檢查)完後，習慣性地對頸部淋巴腺做觸診，結果病人在我按到submandibular area(下頷處)時突然consciousness loss(失去意識)約5秒鐘，嚇得我趕快寫轉診單要病人馬上要到醫院去做angiodynagraphy(血管超音波),後來越想越不對，如果超音波探頭操作時，搞不好也出現同樣情況，急call 病人回來改轉診單。醫院醫師也很有義氣地排了MRA(核磁共振血管攝影)結果就..........就在剛進入MRI隧道時，病人居然AMI(急性心肌梗塞)發作,又緊急送心導管室就回一命。隔了三天，病人的兒子送了四顆大柿子，猛說道謝，才告訴我整件事的始末。真感謝那位醫院醫師，因為他跟病人說----還好你的醫師把你媽媽轉診來醫院，否則心肌梗塞在家裏發生，就很麻煩了。我的臉已經紅得跟柿子一樣，心想，如果是在我這邊發作，那我我.............當晚馬上到藥局買了一罐NTG(硝化甘油)放在診間抽屜。

 一樣五歲小女孩，一樣難懂的憂愁與美麗，生命的紅綠燈，難解的悶與痛，別人沒能力理妳，，我來幫妳，放下它，，煩惱都是自己造成的，下次不再這樣囉

兩側外耳道異物

從良性陣發性姿態性暈眩(耳石脫落症)談防衛性醫療Vs訓練有素的製造醫療需求

朋友昨晚帶著57歲的父親來診所找我，因前天晚上突發性暈眩，送到醫學中心急診，躺了一個晚上，拿了些藥，吃了好像載浮載沉的感覺，希望我能給他點意見。看著病人若無其事的走進診間，身子卻像個機器人般的僵硬，我想心中有了應該是八九不離十的診斷。先對病人作了routine neurologic and otologic PE,我並不期待得到任何的結果,因為重頭戲在後面，請病人到診療床快速躺下，果不其然，前晚的修羅地獄又再度重演，病人向右躺頭部懸垂時產生逆時針旋轉向地眼振，作了一次耳石復位術，再躺下時，已經好了八成。回到診療室，病人問我藥還吃不吃，檢查還作不作呢?這時我幫他看了看處方與檢查單，總共7顆藥，更令人嘆為觀止的是這是3位醫師開的。原來急診轉出時，同時幫他掛了心臟內科，神經內科，耳鼻喉科，且於一日完成，真有效率，奇特的是三位醫師各擅其場各給了一個診斷esen⋯⋯tial hypertesion,VBI,Acute neuritis,所以病人就擁有了7顆藥了，檢查也不惶多讓，angiodynagraphy ,basic audiometry ,and vestbular function test。對我來說，這是一個難以決擇的問題，如果瀟灑地跟病人說不用了，那我就必須擔下所有這三個診斷後續的風險，在這節骨眼上我承認我是俗辣，我只能跟病人說，這些是非侵入性檢查，作作無妨，至於藥要不要吃，等檢查後再說吧!回到我們的標題，這是防衛性醫療，抑或是訓練有素的製造醫療需求呢?站在醫師這一邊，前面的答案是無庸置疑的，但是如果站在搖搖欲墬的健保財務這一邊，每個病人這樣搞，不倒才怪。耳石脫落症(良性姿態性陣發性暈眩),診斷不難，我也沒有比較強，因為暈眩病人routine躺一下，就會發現，一點也沒有自豪的感覺，就像你要看到天空，那你必須走到戶外，並張開眼睛那樣自然。